ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА СТРАХОВОГО НАДЗОРА

ЛИЦЕНЗИЯ N. _

на проведение обязательного

медицинского страхования

Выдана _

(полное наименование страховой медицинской организации)

Юридический адрес страховой медицинской организации

Лицензия действует на территории

Срок действия лицензии

Выдана на основании решения Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью от « _» _ 20 _ г. N. _

Подпись руководителя (заместителя руководителя)

Министерства финансов Российской Федерации

М.П

« _» _ 20 г.

Регистрационный номер