_

(полное наименование НПФ, N и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, юридический адрес НПФ)

а также в последующем ежегодно передавать страховые взносы, которые будут поступать на финансирование накопительной части моей трудовой пенсии в Пенсионный фонд Российской Федерации, в указанный НПФ для формирования им накопительной части моей трудовой пенсии (при отсутствии иного заявления (уведомления)).

Банковские реквизиты _

(полное наименование НПФ)

ИНН _

Р/с N _

В

К/с N

БИК _

Договор об обязательном пенсионном страховании от « » г. N между мною и

(полное наименование НПФ)

Подпись застрахованного лица

« » г.

(дата)

Удостоверительная надпись

Служебная отметка Пенсионного фонда

Российской Федерации

(указывается Пенсионный фонд Российской Федерации либо территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации по месту жительства застрахованного лица, в который по выбору этого лица направляется заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕХОДЕ ИЗ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО

ПЕНСИОННОГО ФОНДА (НПФ)

_,

(полное наименование НПФ, N и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, юридический адрес НПФ)

осуществляющего формирование накопительной части моей трудовой пенсии в соответствии с договором об обязательном пенсионном страховании от « » г. N , в Пенсионный фонд Российской Федерации

Я, _

(ф.и.о. застрахованного лица)

1. Страховой номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования застрахованного лица _.

2. Дата рождения « » _ года.

3. Пол _.

(м/ж)

Прошу осуществлять формирование накопительной части моей трудовой пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации.

Подпись застрахованного лица

« » _ г.

(дата)

Удостоверительная надпись

Служебная отметка Пенсионного фонда

Российской Федерации